TITULO II
DE LAS PRESTACIONES DEL SEGURO SOCIAL OBLIGATORIO
CAPITULO I
DE LAS PRESTACIONES EN ESPECIE
SECCION I
ENFERMEDAD
Art. 14. – En caso de enfermedad, reconocida por los servicios médicos de la Caja, el asegurado y
los beneficiarios tienen derecho a las prestaciones en especie que dichos servicios consideren indispensables para la curación, o sea a la necesaria asistencia médica y dental, general y especializada, quirúrgica, hospitalaria y al suministro de medicamentos que requiera el estado del enfermo.
Son beneficiarios los siguientes familiares a cargo del trabajador:
a) La esposa, o la conviviente inscrita en los registros de la Caja o el esposo inválido reconocido por los servicios médicos de la misma;
b) Los hijos legítimos, los naturales reconocidos y las adoptivos, hasta los 16 años, o 19 años sí estudian en establecimientos autorizados por el Estado, o sin límite de edad y son declarados inválidos por los servicios médicos de la Caja antes de cumplir las edades anteriormente indicadas;
c) El padre inválido reconocido por los servicios médicos de la Caja y la madre, siempre que no dispongan de rentas personales para su subsistencia;
d) Los hermanos, en las mismas condiciones de edad que los hijos, siempre que sean huérfanos o hijos de padres comprendidos en el inciso anterior, que no perciben rentas y que vivan en el hogar del asegurado.
Art. 15.- El otorgamiento de las prestaciones en especie comienza a partir de la constación de la enfermedad por los servicios médicos de la Caja.
Art. 16. – Las prestaciones médicas serán concedidas por un máximo de 26 semanas para una misma enfermedad en un período de 12 meses consecutivos.
En los casos en que se demuestre clínicamente que exista fundada posibilidad de recuperación del enfermo, la Comisión de Prestaciones de la Caja puede autorizar la ampliación de las prestaciones hasta un máximo de otras 26 semanas por una sola vez. Sin embargo, cesará en cualquier momento el derecho a las prestaciones si el enfermo es declarado inválido.
Las recaídas en el plazo de 30 días se considerarán como continuación de la misma enfermedad, para efectos del cómputo de los períodos previstos en el párrafo anterior.
Art. l7.- La asistencia hospitalaria se concederá con un máximo de 26 semanas para una misma enfermedad en un período de 12 meses consecutivos.
En los casos que se demuestre clínicamente que exista fundada posibilidad de recuperación del enfermo, la Comisión de Prestaciones de la Caja puede autorizar, previo dictamen de los servicios médicos de la misma, caso por caso, la extensión del tratamiento hospitalario hasta un máximo de otras 26 semanas por una sola vez.
Las condiciones de hospitalización serán determinadas en el Reglamento.
Art. 18.- El suministro de medicamentos requerido por el estado del enfermo procede mientras se preste la asistencia médica o dental, hospitalaria o quirúrgica.
Los medicamentos suministrados por la Caja deberán estar contenidos en envases especiales de la institución siendo terminantemente prohibida su venta, bajo sanciones, que establecerá el Reglamento, el que también especificará el procedimiento del suministro.
Art. 19.- El derecho de las prestaciones en especial procederá cuando el asegurado acredite no menos de una cotización mensual en los dos meses inmediatamente anteriores al comienzo de la enfermedad.
En caso de cesantía de un trabajador sujeto al seguro, se requerirá la misma condición para el reconocimiento del derecho a las prestaciones.
En caso de muerte del trabajador asegurado, los beneficiarios tendrán derecho a las prestaciones en especie, siempre que se hubiese cumplido con las condiciones enunciadas en el primer párrafo del presente artículo.
Art. 20.- En los lugares donde la Caja no disponga de servicios sanitarios propios o contratados, ésta podrá autorizar, caso por caso, al asegurado el empleo de servicios sanitarios particulares. La Caja abonará al interesado el total que importe esta atención.
Art. 21.- Para recibir las prestaciones los asegurados y los beneficiarios deberán cumplir con las prescripciones sanitarias de los servicios médicos de la Caja.
Art.. 22.- Para la mejor defensa de la salud de los asegurados y de sus beneficiarios la Caja organizará un programa de medicina preventiva, cuyas medidas serán obligatorias en los plazos y condiciones que establezca el Reglamento. En particular, dicho programa comprenderá vacunaciones contra las enfermedades transmisibles y exámenes periódicos de salud, referidos a catastro pulmonar y examen serológico así como en su caso, los cuidados prenatales y de puericultura. Una vez que el programa de medicina preventiva esté en aplicación el derecho a las prestaciones de medicina curativa estará sujeto al cumplimiento de las prescripciones de dicho programa.
El programa de medicina preventiva de la Caja, encarará los problemas de la salud pública nacional, coordinando su labor con las entidades estatales existentes.
SECCION “B”
MATERNIDAD
Art. 23. – La asegurada y la esposa o conviviente del asegurado tiene derecho, en los períodos de gestación, parto y puerperio, a la necesaria asistencia médica quirúrgica hospitalaria y al suministro de los medicamentos que requiera el estado de la paciente.
Art. 24. – La asistencia sanitaria procede a partir de la fecha de constatación del estado de gravidez por parte de los servicios médicos de la Caja, hasta un máximo de 6 semanas después del parto.
Art. 25. – En caso de aborto provocado sin prescripción médica, procede solamente el derecho a las prestaciones sanitarias indispensables.
Art. 26.- Para tener derecho a las prestaciones se requiere no menos de seis cotizaciones mensuales en los 12 meses inmediatamente anteriores al mes en que se presuma la realización del parto.
En caso de cesantía de la trabajadora sujeta al seguro, se aplicará la misma condición para adquirir este derecho, y la prestación sanitaria respectiva, se extenderá hasta un máximo de seis semanas después del parto.
SECCION “C”
RIESGOS PROFESIONALES
Art. 27. – Los riesgos profesionales comprenden los accidentes del trabajo y las enfermedades profesionales.
Se entiende:
a) Por accidente del trabajo, toda lesión orgánica o trastorno funcional producido por la acción
súbita y violenta de una causa externa, con ocasión o como consecuencia del trabajo, y que determine disminución o pérdida de la capacidad de trabajo y de ganancia o muerte del asegurado;
b) Por enfermedad profesional, a todo estado patológico producido por consecuencia del trabajo, que sobrevenga por evolución lenta y progresiva, que determine la disminución o pérdida de capacidad de trabajo y de ganancia o muerte del asegurado; y que sea provocada por la acción de los agentes nocivos cuya lista figura en el anexo Nº 1 del presente Código.
Art. 28. – En caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, el asegurado tiene derecho:
a) A la necesaria asistencia médica y dental, quirúrgica, hospitalaria y al suministro de los medicamentos y otros medios terapéuticos que requiera su estado;
b) A la provisión, reparación y renovación normales de los aparatos de prótesis y ortopedia, cuyo uso Se estima necesario por causa de la lesión; y
c) Al tratamiento adecuado para su recuperación y readaptación profesionales.
Art. 29. – El derecho a las prestaciones en especie comienza desde el acaecimiento del accidente del trabajo o el reconocimiento de la enfermedad profesional por los servicios médicos de la Caja hasta un máximo de 52 semanas. Sin embargo las prestaciones cesarán en cualquier momento si el trabajador accidentado o enfermo, es declarado con incapacidad permanente total o parcial por los servicios médicos de la Caja.
Art. 30.- El asegurado que haya sufrido un accidente de trabajo o presuma que esté afectado por una enfermedad profesional debe comunicar este hecho al empleador directamente o por medio de tercera persona. El empleador debe comunicar a la Caja en el término de 24 horas el siniestro ocurrido o la enfermedad presunta, mediante los formularios de denuncia de accidente o de declaración de enfermedad profesional. En caso de que el empleador no presente oportunamente dicha denuncia será pasible de una multa cuyo monto establecerá el Reglamento. Los gastos de atención sanitaria, otorgada al asegurado correrán por cuenta del empleador hasta que éste presente la denuncia.
Art. 31.- El otorgamiento de las prestaciones en especie a cargo de la Caja no excluye la obligación que todo empleador tiene, de conformidad con la Ley General del Trabajo y su Reglamento, de suministrar al trabajador accidentado o enfermo los primeros auxilios. Para este fin cada empleador tiene la obligación de mantener en el lugar del trabajo, un puesto de auxilio dotado de las drogas e implementos que determine la Caja.
En las minas y los centros alejados de las ciudades, este servicio estará a cargo de un sanitario hasta el límite de 30 trabajadores. Pasado este numero, el empleador está obligado a contratar los servicios, de un facultativo.
La Caja está obligada a controlar el cumplimiento de esta medida imponiendo en caso de omisión una multa cuyo monto establecerá el Reglamento.
Art. 32.- Todo asegurado que sufra accidente del trabajo o enfermedad profesional está obligado a someterse a los tratamientos médicos o quirúrgicos que 1os servicios médicos de la Caja reconozcan necesarios para evitar o reducir su estado de incapacidad permanente, para recuperar su capacidad de trabajo habitual o readaptarlo para otra ocupación. El incumplimiento de esta obligación dará lugar a la pérdida de las prestaciones en dinero.
Art. 33. – La Caja instituirá de acuerdo a las condiciones establecidas en el Reglamento, los organismos necesarios para la realización del programa de readaptación y recuperación profesionales.
SECCION “D”
DISPOSICIONES COMUNES A LAS PRESTACIONES EN ESPECIE
Art. 34.- En caso de que los servicios médicos de la Caja determinen una intervención quirúrgica u otro tratamiento que el paciente considere peligroso para su vida, éste podrá solicitar la opinión de otro profesional que corrobore o discrepe de la opinión de los servicios médicos de la Caja para los fines consiguientes. Si el facultativo consultado no perteneciera a la Caja, sus honorarios serán cancelados por el paciente.
Art. 35. La Caja queda encargada del mantenimiento de una oficina de ocupación de los inválidos que habiendo sido readaptados y rehabilitados, deberán ser contratados a solicitud de la entidad en las empresas e instituciones en las cuales se crea conveniente.
Las empresas e instituciones están obligadas a cumplir con lo determinado en el párrafo anterior hasta cubrir el 10% del total de su personal con elementos readaptados y rehabilitados.
CAPITULO II
DE LAS PRESTACIONES EN DINERO
SECCION 1
CONDICIONES PARA EL DERECHO A LAS PRESTACIONES
a) De los subsidios de incapacidad temporal
SUBSIDIOS DE ENFERMEDAD
Art. 36.- En caso de que la enfermedad determine un estado de incapacidad para el trabajo, el asegurado tiene derecho, a partir del cuarto día del reconocimiento de la incapacidad por los servicios médicos de la Caja, a un subsidio diario que se pagará mientras dure la asistencia sanitaria, conforme a los períodos previstos en el artículo 16.
Para el derecho al subisidio de enfermedad se aplicarán las disposiciones del artículo 19.
En caso de cese del trabajo, de un trabajador sujeto al seguro y cuando la enfermedad se produzca después de la cesantía el asegurado tendrá derecho a las prestaciones en especie según el artículo 19, sin derecho a las prestaciones en dinero.
SUBSIDIO DE MATERNIDAD
Art. 37. – La asegurada tiene derecho, siempre que cese de todo trabajo remunerado y se sujete a las prescripciones sanitarias de los servicios médicos de la Caja, a un subsidio de maternidad pagadero por un período máximo de seis semanas antes y seis semanas después del parto, siempre que cumplan las condiciones de cotización señaladas en el artículo 26.
SUBSIDIO POR ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL
Art. 38- En caso de incapacidad temporal, por accidente del trabajo o enfermedad profesional, el asegurado tiene derecho, a partir del cuarto día subsiguiente al del accidente o del reconocimiento de la enfermedad profesional, a un subsidio diario que se pagará mientras dure la asistencia sanitaria o se declare la incapacidad permanente.
b) De las rentas.
RENTAS POR ACCIDENTE DEL TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL
Art. 39. – Cuando los servicios médicos de la Caja declaren no procede más la atención curativa por haberse consolidado la lesión provocada por accidente del trabajo o enfermedad profesional, y el asegurado es declarado con una incapacidad permanente total o parcial, se le concederá una renta, en proporción al grado de incapacidad para el trabajo.
Art. 40.- La incapacidad permanente total es la que como consecuencia del accidente del trabajo o enfermedad profesional, imposibilita definitivamente al asegurado efectuar cualquier trabajo remunerado.
Art. 41.- La incapacidad permanente parcial es la que disminuye definitivamente la capacidad de trabajo de la víctima de accidente del trabajo o enfermedad profesional. Los grados de incapacidad están determinados en la Lista Valorativa de las lesiones, anexa al presente Código.
RENTAS DE INVALIDEZ
Art. 42.- Tiene derecho a la renta de invalidez el asegurado que se invalide después de haber acreditado un mínimo de 60 cotizaciones mensuales, de las cuales no menos de 18 están comprendidas en los últimos 36 meses de calendario anteriores al reconocimiento de la invalidez, siempre que no hubiera cumplido las edades señaladas en el artículo 45 para la renta de vejez.
Art. 43.- Se considera inválido al asegurado que después del tratamiento otorgado en los seguros de enfermedad o maternidad, se encuentre definitivamente incapacitado para el trabajo, en un grado superior al 60 por ciento, cuya determinación se hará en base a la Lista Valorativo de las Lesiones, anexa al presente Código.
Asimismo. Se consideran inválidos a los hijos del asegurado que al cumplir los 16 o 19 años siguen estudios en establecimientos autorizados por el Estado, se encuentren definitivamente incapacitados para el trabajo en un grado superior al 60 por ciento.
Art. 44. Al asegurado que sea declarado inválido sin cumplir las condiciones requeridas en el artículo 42 para el derecho a la renta de invalidez, pero que tuviere acreditadas cuando menos 24 cotizaciones mensuales, 6 de las cuales estén comprendidas en los últimos doce meses de calendario anteriores al comienzo de la invalidez, se le concederá, en sustitución de la renta, una indemnización pagadera en una sola vez.
RENTA DE VEJEZ
Art. 45.- Tiene derecho a la renta de vejez el asegurado que hubiere acreditado no menos de 180 cotizaciones mensuales y hubiere cumplido las edades que, para el hombre y la mujer determine el estudio técnico actuarial a que se refiere el artículo 295.
Provisionalmente se señala las edades de 55 años para el hombre y 50 para la mujer, edades que serán susceptibles de variaciones de acuerdo a los resultados del estudio técnico-actuarial de referencia. Además, el citado estudio técnico-actuarial, establecerá las condiciones relativas al pago de la renta de vejez a edades inferiores o superiores a las que establezca el mismo estudio.
Art. 46. – Teniendo en cuenta el carácter insalubre y peligroso del trabajo en el interior de las minas, se reconocerá una reducción en la edad de vejez igual al tiempo de servicios prestados en tales labores, manteniéndose la condición de un mínimo de 180 cotizaciones mensuales. El estudio técnico-actuarial a que se hace referencia en el artículo 295 definirá la edad mínima necesaria para gozar de este derecho e incluirá otras actividades insalubres para los mismos fines.
Art. 47. – Al asegurado que llegara a las edades señaladas en el artículo 45 sin haber cumplido el mínimo de 180 cotizaciones mensuales y que no continuara en los seguros de invalidez, vejez y muerte, pero que tuviere acreditadas cuando menos 24 cotizaciones mensuales 6 de las cuales estén comprendidas en los últimos 12 meses de calendario anteriores al comienzo de la vejez, se le concederá en sustitución de la renta, una indemnización pagadera en una sola vez.
RENTAS DE DERECHO-HABIENTES
Art. 48.- En caso de que un asegurado, en actividad de trabajo o en goce de subsidios de incapacidad temporal o de renta de incapacidad permanente, muera por causa directamente relacionada con accidente del trabajo o enfermedad profesional, se pagará rentas a los derecho-habientes de acuerdo a los artículos 51 al 54 y las prestaciones para funerales, de acuerdo al artículo 60.
Art. 49.- Tienen derecho a rentas los derecho-habientes del causante titular de una renta de invalidez o vejez, así como las derecho-habientes del asegurado que a la fecha de su fallecimiento hubiesen cumplido las condiciones para el derecho a la renta de invalidez o de vejez, establecido en los artículos 42 y 45, respectivamente.
Sin embargo, una vez que el asegurado hubiese cumplido 180 cotizaciones mensuales, el derecho a dejar renta en caso de muerte, subsistirá en cualquier tiempo sin que se requiera el cumplimiento de la condición de 18 cotizaciones mensuales en los 36 meses anteriores al fallecimiento, prevista en el artículo 42.
Art. 50. – Los derecho-habientes del asegurado que falleciere sin haber cumplido las condiciones exigidas en el artículo 49 para dejar derecho a rentas en caso de muerte, pero tuviere acreditadas cuando menos 24 cotizaciones mensuales seis de las cuales estén comprendidas en los últimos doce meses de calendario anteriores al fallecimiento, tendrán derecho a recibir, en sustitución de la renta, indemnizaciones pagaderas en una sola vez.
Art.. 51.- La renta de viudedad se pagará en las condiciones siguientes:
a) Con carácter vitalicio, si la viuda ha cumplido la edad de vejez que para la mujer señala el artículo 45 o es reconocida incapacitada para el trabajo, a la fecha de fallecimiento del causante;
b) Con carácter temporario, durante un período de cinco años si la viuda tiene hijos, con derecho a renta de orfandad y no concurren las condiciones del inciso a). Sin embargo, si estas condiciones se realizan en el curso del período antes mencionado la renta se convertirá en vitalicia;
c) En forma de pago global, si la viuda no tiene hijos y no concurren las condiciones previstas en el inciso a);
d) Al viudo se reconocerá renta vitalicia si hubiera cumplido la edad de vejez que para el hombre señala el artículo 45 o si por causa de invalidez hubiera vivido a expensas de la asegurada.
La renta de viudedad cesará en cualquier momento en caso de nuevas nupcias, vida en concubinato o de recuperación de la capacidad para el trabajo.
Art. 52.- La renta de viudedad se pagará en las condiciones previstas en el artículo anterior, a la esposa o a falta de ésta, a la conviviente que hubiere estado inscrita como tal en los registros de la Caja, por lo menos un año antes de la fecha de fallecimiento del causante, siempre que no hubiere existido impedimento legal para contraer matrimonio y que la vida en común se hubiere iniciado dos o más años antes de deceso.
A falta de la esposa y en caso de no existir conviviente escrita en los registros de la Caja, tendrá derecho, a la renta, la conviviente que al momento del fallecimiento del asegurado, tenga hijos del causante o hubiese quedado en estado de gravidez para éste.
No tendrán derecho a renta de viudedad la divorciada por sentencia ejecutoriada antes de la fecha de fallecimiento del causante, y la esposa que hubiere estado separada dos o más años por su culpa.
Art. 53. – Tienen derecho a la renta de orfandad los hijos menores de 16 años de edad, o de 19 años si siguen estudios en establecimientos autorizados por el Estado, o bien sin límites de edad, en caso de ser reconocidos inválidos siempre que la invalidez hubiere sobrevenido antes de las edades señaladas.
En todos los casos, la renta de orfandad cesará desde el momento en que el hijo contraiga matrimonio.
Art. 54.- Tienen derecho a rentas en la proporción y cuantías previstas por los artículos 74 al 76:
a) La madre del causante que hubiera vivido a sus expensas y que hubiera cumplido la edad de vejez que para la mujer determina el artículo 45, o bien que sea inválida;
b) El padre del causante que hubiera vivido a sus expensas y que hubiera cumplido la edad de vejez que para el hombre determina el artículo 45, o bien que sea inválido;
c) Los he
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